più vicino al paziente all'IHU: ricerca, etica della cura, scuola di realtà

 Marsiglia, puntata 3:  Matthieu Million, la ricerca al servizio della cura. Professore di medicina, condivide con noi il suo approccio alla pratica medica e le problematiche che ne derivano. La testimonianza e l'esperienza di un medico, responsabile del day hospital, che dall'inizio dell'epidemia di coronavirus ha visto diverse migliaia di pazienti.  FRANCE SOIR

Studi randomizzati contro studio osservazionale

Dall'inizio della pandemia, una delle principali critiche mosse ai medici dell'IHU è stata quella di non aver allestito studi randomizzati. Accuse a cui il Professor Million risponde fornendoci spiegazioni e le ragioni che lo hanno portato a scegliere un altro approccio. Oggi la comunità scientifica tende a considerare solo i cosiddetti studi randomizzati, che mettono a confronto un gruppo sperimentale chiamato gruppo di intervento con un gruppo di controllo o un gruppo di controllo che segue un trattamento standard o assume un placebo con sorteggio casuale.

Questo modello di sperimentazione randomizzata, messo a punto dal bio-statistico Ronald Aylmer Fisher, è considerato da molti scienziati il ​​Santo Graal delle sperimentazioni terapeutiche. Questo approccio, che tende a generalizzare, è adatto a tutte le situazioni di salute ea tutte le malattie? No, dice Matthieu Million, che difende che questo metodo non può essere applicato alle malattie infettive acute durante un'epidemia quando esiste un trattamento noto da molto tempo, la clorochina, che ha dimostrato di trattare un gran numero di patologie infettive, tra cui la malaria, Coxiella burnetii e morbo di Whipple. Infatti, quando esiste un farmaco efficace per trattare un virus potenzialmente fatale, è etico lasciare un gruppo di pazienti senza cure? Questa questione che ha diviso la comunità scientifica non solo in Francia, ma anche in tutto il mondo occidentale non è stata ancora risolta. Tuttavia, per il professor Matthieu Million, non ci sono dubbi: nell'ambito delle patologie infettive acute legate a diverse varianti che si susseguono rapidamente (ogni tre mesi e mezzo circa), gli studi osservazionali sono più efficaci degli studi randomizzati. Osservare il paziente per capire quale sia il miglior trattamento da somministrare è alla base del lavoro del medico infettivologo. nell'ambito delle patologie infettive acute legate a varianti diverse che si susseguono rapidamente (ogni tre mesi e mezzo circa), gli studi osservazionali si comportano meglio degli studi randomizzati. Osservare il paziente per capire quale sia il miglior trattamento da somministrare è alla base del lavoro del medico infettivologo. nell'ambito delle patologie infettive acute legate a varianti diverse che si susseguono rapidamente (ogni tre mesi e mezzo circa), gli studi osservazionali si comportano meglio degli studi randomizzati. Osservare il paziente per capire quale sia il miglior trattamento da somministrare è alla base del lavoro del medico infettivologo.

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Con queste parole si capisce che nulla può sostituire l'esperienza sul campo, una competenza clinica essenziale per adattare al meglio un trattamento che sarà diverso a seconda che il paziente sia trattato all'inizio della malattia (fase precoce) o all'inizio della malattia in un secondo momento (fase infiammatoria).

Se torniamo un po' indietro nel tempo, vediamo che le divisioni scientifiche sul metodo dei test da effettuare non risalgono ad oggi. Matthieu Million ricorda l'esperienza del professor Dominique Maraninchi, che non aveva effettuato uno studio randomizzato nell'ambito del trapianto di cellule staminali per curare la leucemia. Una rinuncia che si spiega facilmente quando si comprende che i gruppi sanguigni tra donatore e ricevente devono coincidere affinché il trapianto sia possibile. Inizialmente irradiato, il professor Maraninchi era stato riabilitato in seguito al successo dei trapianti di cellule staminali. 

Il rischio di bias in giganteschi studi randomizzati e il paradosso di Simpson

Si ritiene generalmente che solo gli studi randomizzati evitino i bias. Questa idea viene messa in dubbio in particolare nell'ambito dei " mega processi ", giganteschi test effettuati su decine di centri. 

Questi studi hanno molti pregiudizi che possono essere facilmente compresi quando sappiamo che ogni centro può avere un approccio e un'assistenza di base diversi. Questo tipo di problema è stato messo in luce dal  paradosso Simpson , in cui un fenomeno osservato in più gruppi viene invertito quando i gruppi vengono combinati. Questo porta spesso a risultati falsi, perché moltissimi elementi non sono integrati allo stesso modo o quando gli elementi presi in considerazione possono variare da un centro all'altro.

Per evitare questi problemi, Matthieu Million vorrebbe un'analisi per centro e si rammarica che ciò non venga fatto nell'ambito di questi studi multicentrici europei o globali.

Implorando una maggiore trasparenza , Matthieu Million si rammarica della maggior parte degli studi che hanno concluso che l'idrossiclorochina è inefficace e presentano conflitti di interesse con le aziende farmaceutiche. Al contrario, tutti gli studi indipendenti che sono stati effettuati, ha mostrato una reale efficacia di questa molecola quando è stata somministrata nella fase precoce (nei primi cinque giorni di sintomatologia. A proposito dello studio fraudolento del Lancet la cui pubblicazione aveva portato l'OMS a sospendere le sperimentazioni sull'idrossiclorochina, deplora la mancanza di indagini per identificare le ragioni che hanno portato a questo scandalo. Inoltre, non capisce perché gli studi interrotti a seguito del "LancetGate" non siano stati ripresi quando l'articolo è stato ritirato. Ad esempio, lo studio randomizzato francese HYCOVID ha riscontrato un rischio di morte diviso per 2 a 28 giorni (6/124 contro 11/123 decessi) e molto probabilmente sarebbe stato significativo se lo studio fosse stato completato.

Il vero scandalo è la mancanza di cure

Lasciare le persone nelle proprie case senza cure, come spesso è avvenuto in questo episodio di coronavirus, è il vero scandalo, per il professor Million. Ma cos'è la cura? La cura implica una cura precoce del paziente, monitoraggio e valutazione medica generale del paziente. Se il grande pubblico ha sentito parlare della clorochina, Matthieu Million ripensa alla cura completa di un paziente che va ben oltre il trattamento che ha colpito i titoli dei giornali. Senza minimizzare l'effetto di questa molecola che ricorda che divide per tre il rischio di morte se somministrata precocemente, ricorda che è comunque solo uno degli elementi della cura. E quando un paziente è al culmine dell'infiammazione e arriva con una sindrome da distress respiratorio, la gestione è molto diversa con l'istituzione del trattamento con ossigeno e possibilmente con anticoagulanti. 

Un affascinante debriefing in cui Matthieu Million spiega il suo approccio medico che mira a organizzare, di fronte a ogni situazione, la migliore risposta per ogni paziente, senza dogmatismo e attenendosi alla realtà.

Per andare oltre: 
Protocollo terapeutico per l'assistenza ambulatoriale dei pazienti COVID all'IHU  (video YouTube)
Studi sull'idrossiclorochina : realtà contro i big data  (video YouTube)